別記様式第15号の2 (第19条関係)　(表面)

受給資格者	氏名
住所	変更届	

支給番号		
新氏名		
1　氏名	フリガナ		
	新		
	旧		
2　住所	新		
	旧		
3　生年月日	年　　月　　日	4　変更年月日	年　　月　　日	
新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第19条第3項の規定により上記のとおり届けます。

　　　年　　月　　日
　　　　　(高年齢・特例) 受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
支給番号（　　　　　　　　　　　）
電話番号（　　　　　　　　　　　）	
備考		※口座名義変更確認欄	

	管理者		

別記様式第15号の2　(裏面)
〔注意事項〕
 1　氏名を変更したときは、標題中「住所」の文字を抹消すること。この場合には、2欄には記載しないこと。
 2　住所又は居所を変更したときは、標題中「氏名」の文字を抹消すること。
　この場合には、1欄には記載しないこと。
 3　この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類(例えば住民票)を添えること。
 4　※欄には記載しないこと。