別記様式第16号(第22条、第22条の4関係)
受給期間延長等申請書

①

申請者	氏名		性別	男・女	受給資格証番号		
	住所又は居所		
②
退職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
③
　この申請書を提出する理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始したため

具体的理由

	
④
　③のイの理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称		診療担当者		
⑤
　職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

　　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第22条第1項・第22条の４第2項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

新潟県市町村総合事務組合管理者　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　	
※
処理欄　　延長期間　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

注意
　１　この申請は、管理者に受給資格証(受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票)を添えて提出すること。
　２　⑤欄の期間が3年を超えるときは、最大限3年間まで認められるものである。
　３　※印欄には、記載しないこと。