別記様式第18号 (第25条関係)
失業者の退職手当請求書
第回
請求日数	年　　月　　日から　　　　　　　　　　　　日分
年　　月　　日まで　　　　　　　　　　　　　円	
退職年月日	年　　月　　日	求職申込
年月日	年　　月　　日	
待期日数	日	所定給付日数	日	基本手当の日額	円	
上記のとおり	基本手当
高年齢求職者給付金
特例一時金	に相当する退職手当を請求します。	

　　　　　　年　　月　　日

新潟県市町村総合事務組合管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
上記の者が下記の期間失業していたことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

管轄公共職業安定所長　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　年　　月　　日まで	
口座振替先	金融機関名	銀行（金庫）
組合 　　　 	本（支）店
支所（出張所）	
	口座番号	普通
貯蓄