別記様式第19号 (第26条関係)　(表面)
公共職業訓練等受講届	
①
　受給資格者に関する事項	氏名		受給資格証番号		
	住所又は居所		
②
　公共職業訓練等に関する事項	(1)種類	 1　公共職業訓練	 2　雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練	 3　障害者の雇用の促進等に関する法律第13条の適応訓練	 4　高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第25条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練	 5　雇用保険法第6条第5号に規定する船員の職業能力の開発及び向上に資する訓練又は講習として厚生労働大臣が定めるもの	 6　職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第4条第2項に規定する認定職業訓練	
	(2)職種		(3)期間		(4)昼夜間の別	昼間・夜間	
	(5)受講開始年月日	年　　月　　日	(6)終了予定年月日	年　　月　　日	
	
　この欄の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　（公共職業訓練等の施設の長の職　氏名）	
③
　寄宿に関する事項	(1)寄宿の事実	有・無	(2)寄宿開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	(3)寄宿前の住所又は居所		
	(4)	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居･別居の別	別居している者の住所又は居所	
				歳 	有・無	同居･別居		
	家族の状況			歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
				歳 	有・無	同居･別居		
④公共職業訓練等の受講を指示した公共職業安定所名		

　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第26条第1項の規定により、上記のとおり届けます。

　　　　　　　年　　月　　日

　新潟県市町村総合事務組合管理者　様

受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　
	
※ 処理欄	基本手当		寄宿手当		証明認定		

別記様式第19号(裏面)
〔注意事項〕
1　 この届書には、受給資格証を添えること。
2　 この届書には記載された事項に変更があったときは、速やかに、管理者に届け出ること。この場合においては、所要の証明書を添えること。
3 　記載上の注意
　イ　③欄の(4)の事項については、組合市町村等の長の証明書を添えることを命じられることがあること。
　ロ　※印欄には、記載しないこと。