別記様式第20号 (第26条関係)
公共職業訓練等通所届
順路	①
通所方法の別	②
区間	③
距離
(概算)	④
乗車券等の種類	⑤左欄の乗車券等の額
(1箇月分)	⑥
備考	
1		住居から(　経由)　まで	km		円		
2		から(　経由)　まで	km		円		
3		から(　経由)　まで	km		円		
4		から(　経由)　まで	km		円		
5		から(　経由)　まで	km		円		
6		から(　経由)　まで	km		円		
計	km		円		
⑦届出理由
　1 　新規　2 　住所又は居所の変更　3　 通路経路の変更　4　 通所方法の変更
　5 　運賃等の負担額の変更
　　　　　　　　上記事実の発生年月日　　　　　　年　　月　　日	
　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　 　(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)	
　　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第26条第1項の規定により上記のとおり届けます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給資格証番号（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給資格者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
※	該当	イ．交通機関等利用　　ロ．自転車等利用	(ｲ)　通所不便の者
(ﾛ)　(ｲ)以外の者	
処理欄	非該当理由		
	通所手当の月額	決定年月日	
	円	　　　　年　　月　　日	
注意
　1 　この届書には、通常行っている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。
　2　 ①欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、JR○○線等の別を記載すること。
　3　 ④欄には、1箇月定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　4　 ⑤欄には、④欄の乗車券等を使用して１箇月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。
　　　なお、定期券によらない場合には、通所21回分の運賃等の額を記載すること。
　5　 ⑥欄には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路と異なる場合にはその旨及び理由等を記載すること。
　6　 ⑦欄はその届書を提出する主な理由に該当するものの番号を○で囲むこと。
　7　 ※印欄には、記載しないこと。