別記様式第27号 (第37条関係)　(表面)
常用就職支度手当に相当する退職手当支給申請書
①　申請者	氏名		住所	〒	(電話　　　　　　　　　　)	

		②　就職先の事業所	名称		事業所番号		
			所在地	(電話　　　　　　　　　　　)	
			事業の種類		
		③　雇入年月日	年　　月　　日　	④　採用内定年月日	年　　月　　日　	
事業主の証明	⑤　職種		⑥　一週間の所定労働時間	時間　　分	
	⑦　賃金月額	　　　万　　千円	⑧　雇用期間	イ　定めなし　　　　年　　月　　日まで
ロ　定めあり　　　( 　　年　　　カ月)
　　　　　契約更新条項 (イ　有　ロ　無)　
1年を超えて雇用する見込み(イ　有　ロ　無)　	
						
		⑨　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　 　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　 (法人のときは名称及び代表者名)	

⑩　③の雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	イ　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
	ロ　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第37条第1項の規定により上記のとおり常用就職支度手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様	
※処理欄	支給金額	円	備考		
	支給決定年月日	年　　月　　日			
	管理者		

別記様式第27号　(裏面)
〔注意事項〕
1 　この申請書は、③欄に記載した雇入年月日又は事業開始年月日の翌日から起算して1か月以内に、管理者に提出すること。
2 　この申請書には、受給資格証、高年齢受給資格証又は特例受給資格証を添えること。
3 　⑧欄は、該当する記号を○で囲むこと。また、「ロ　定めあり」を○で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載するとともに、契約更新条項の有無及び1年を超えて雇用する見込みの有無について該当するものの記号をそれぞれ○で囲むこと。
4 　⑩欄は、該当する記号を○で囲むこと。
5 　※印欄には、記載しないこと。

※　公共職業安定所記載欄