別記様式第28号 (第37条関係)　(表面)
移転費に相当する退職手当支給申請書
①申請者	氏名		受給資格証番号		
	移転前の住所又は居所		
	移転後の住所又は居所		
②就職先の事業所	所在地		
	名称		
③就職決定年月日	年　 月　 日	※雇用期間		
④受講する公共職業訓練等の施設	所在地		
	名称		
⑤特定地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その所在地及び名称	所在地		
	名称		
⑥受講指示年月日	年　月　日	⑦受講開始年月日	年　月　日	⑧受講終了予定年月日	年　月　日	
⑨移転開始予定年月日	年　月　日	⑩乗車(船)の場所
(出発空港)		⑪下車(船)の場所
(到着空港)		
⑫移転する者の氏名	⑬生年月日	⑭続柄	※鉄道賃	※船賃	※航空賃	※車賃	※移転料	※着後手当	※
計	
			距離	運賃	急行料金	計	距離	運賃	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額	支給額		
本人			km	円	円	円	km	円	km	円	km	円				円	
家族																		

																		

※合計												km	円	円	円	
	※就職先の事業主から支給される就職支度費の額	円	
	※差引支給額	円	
　　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第37条第1項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名
　　新潟県市町村総合事務組合管理者　様	
	管理者		

別記様式第28号 (裏面)
〔注意事項〕
1 　この申請書は、移転の日の翌日から起算して1か月以内に、管理者に提出すること。
2 　この申請書には、受給資格証、高年齢受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。
3 　就職するために移転する場合には、④欄及び⑥欄から⑧欄までは記載しないこと。
4 　公共職業安定所の紹介による就職をするために移転する場合には、⑤欄は記載しないこと。
5 　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄、③欄及び⑤欄は記載しないこと。
6 　⑨欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。
7 　⑫の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。
8 　※印欄には、記載しないこと。