別記様式第45号(第62条関係)

陳　　　　　述　　　　　書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第62条の規定により、意見の聴取の期日への出頭に代えて、下記のとおり陳述します。

記

1　意見の聴取の件名

2　意見の聴取に係る処分の原因となる事実

3　意　見