別記様式第12号（第10条関係）

　　　　　〒

　　　　　　　　　　　様
新潟県市町村総合事務組合　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　退職手当裁定通知書
下記のとおり裁定し、退職手当を支給します。	裁定番号		
	裁定年月日		
	支給年月日		
退職者	所属所		職員番号		
	氏名		職名		
	住所	〒	生年月日		
	1月1日住所	〒　　-	年齢	歳　	定年年齢	歳　	
受給者	氏名		続柄		旧定年年齢	歳　	
	住所	〒	納税地		
	振込口座	金融機関	店舗	預金種目	口座番号	振込金額	
							
職歴・休停職	種別	就職(始期)年月日	退職(終期)年月日	除算割合	勤続期間	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
				/	年　月	
	除算期間計算	　在職期間　合計　　　年　月	
	　　1/1期間　　年　　月　　1/2期間　　年　　月　　1/3期間　　年　　月	　除算期間　合計　　　年　　月	
		　勤続期間　　　　　　年　月	
退職手当の計算	退職事由		適用条項		
	退職時給料月額	退職時支給率	早期特例加算	算定給料月額	特定減額前給料月額	特定減額前日支給率	
							
	特定減額前算定給料月額	基本額	調整額	加算額	減算額	支給額	
							
	退職所得控除	所得税	市町村民税	都道府県民税	税額合計	
	勤続年数	年 					
	退職所得控除額	万円 					
	課税対象額						
	共済償還金	供託金	その他			控除額合計	
							
		退職手当差引支給額