別記様式第13号（第16条関係）（表面）
新潟県市町村等職員退職票
①
年　　月　　日交付
【文書番号:　　　】	②
所属組合
市町村等		③
所　属
会計名		
退職した職員	④
氏　名		⑤
性別	男・女	⑥
生年月日
及び年齢	年　　月　　日
満　　　　歳	
	⑦
住居又は居所		⑪
勤続
期間	年　　月	
	⑧
就　職
年月日	年 　月 　日	⑩
給与
形態	(A) 月給・旬給・週給等	⑫
受給資
格区分	(A)　一般受給資格	
						(B)	高年齢受給資格	
	⑨
退　職
年月日	年 　月 　日		(B) 日給・時間給出来高払制等			
						(C)　特例受給資格	
⑬失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	(A) 基本となる給与が月、週その他一定の期間によって定められている者	(B)　基本となる給与が日、時間、出来高払制その他の請負制によって定められている者	⑭
賃金日額算定の根拠及び額	
	退職の月前6月に支払われた給与の総額
１給　　料　　　　　　 円
２扶養手当　　　　　　 円
３地域手当(又は　　　　円
　これに相当する
　給与)
４時間外勤務手当　　　　　円
５　　手当　　　　　　 円
６　　手当　　　　　　 円
７　　手当　　　　　　 円
８　　手当　　　　　　 円
９　　手当　　　　　　 円
10　　手当　　　　　　 円
　　  合計　 　　　　　円 	退職の日前6月における労働日数	(ｲ)　日、時間、出来高払その他の請負制による給与	(ﾛ)　月、週その他の一定の期間によって定められていた給与	賃金日額
円
算定の方式	
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		合計	円	円		
⑮退職時に支払われた一般の退職手当等の額	円	説明欄		⑯退職時の給料月額	円	
⑰退職事由	別紙のとおり	
⑱上記の記載事項を確認する。（退職した職員の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　	
⑲組合市町村等	所在地		
	名称		
⑳所属組合市町村等の長の氏名		

組合市町村等記載欄		※
公共職業安定所記載欄		

別記様式第13号（裏面）
〔退職した職員の注意事項〕
１　記載上の注意
⑰欄には、職員の個人的な事情に起因する退職の場合、退職の主たる事由を一つ選択し、退職者記載欄の□の中に○印を記入すること。
⑱欄には、記載事項に相違ないと認めた場合、氏名を記載すること。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに所属組合市町村等の長に申し出て訂正を受けること。
　　記載は正しくすること。偽りその他不正の行為によって基本手当に相当する退職手当等の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後基本手当に相当する退職手当等を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合がある。
２　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭の上提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の翌日から１年以内に再び職員となった場合には、この票を再就職した所属組合市町村等の長に提出すること。
	
〔所属組合市町村等の長の記載心得〕
１　職員が退職したとき、その職員が失業者の退職手当を受ける資格を有する場合には、所属組合市町村等の長はこの退職票に所定の事項を記載し、正副２通作成し、うち１通を退職した職員に交付し、１通（写）を保管しておくこと。
２　記載上の注意
①欄には、この票を職員に交付した日及び文書番号を記載すること。
②欄には、退職した職員が所属していた所管市町村名等を朱書すること。
③欄には、退職した職員に給与が支払われた会計名を朱書すること。
④欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
⑤欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
⑥欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
⑦欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
⑧欄には、退職した職員の退職前引き続いて組合市町村等の職員として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
⑨欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
⑩欄には、退職した職員の給与形態に応じて(A)欄又は(B)欄の該当箇所に○印をつけること。
⑪欄には、退職した職員の⑧欄から⑨欄までの退職手当の計算の基礎となった勤続期間及び退職手当支給条例第26条第2項の規定によって通算される期間の合計期間を記載すること。
⑫欄には、退職した職員を雇用保険法の被保険者とみなした場合において、同法第37条の2第1項に該当するものは(B)欄に、同法第38条第1項各号のいずれかに該当する者は(C)欄に、その他の者については(A)欄に○印を付けること。
⑬欄には、退職した職員の退職の月前の最後の６月間に支払われた給与の総額を記載し、職員の基本となる給与が月給、旬給、週給等一定の期間によって定められている場合には、(A)欄に給与の種類別に６月間の総額を記載し、職員の基本となる給与が日給、時間給、出来高払制によって定められている場合には、(B)欄にその各月の労働日数及び給与額を記載すること。(B)欄に記載する場合には、退職者の給与がすべて日給、時間給、出来高払制等労働量に応じて支給するものであるときは、(ｲ)の欄にのみ記載し、退職者の給与が一部は日給、時間給等、一部は月、週その他の期間によって支給するときは、(ｲ)の欄及び(ﾛ)の欄にそれぞれ区別して各月の総額を記載すること。
⑭欄には、退職した職員の賃金日額及び算定の方式を記載すること。
⑮欄には、退職した職員の退職時に支払った一般の退職手当等の額を記載すること。なお、説明欄には、一般の退職手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分が行われた場合にはその旨を記載すること。
⑯欄には、退職した職員の退職時の給料月額（給料が日額で定められている者にあっては、日額）を記載すること。
⑰欄には、退職の主たる事由を一つ選択し、所属組合市町村等の長記載欄の□に○印を記入のうえ、具体的事情記載欄（所属組合市町村等の長用）に具体的事情を記入すること。
⑲欄には、この退職票を交付する所属組合市町村等の所在地、電話及び名称を記載すること。
⑳欄には、所属組合市町村等の長の氏名を記載すること。
欄には、通算される期間（⑪欄に同じ。）、基本手当の日額、所定給付日数及び待期日数その他必要な事項を記載すること。
※印の欄には記載しないこと。