別記様式第14号（第17条関係）（表面）
新潟県市町村等職員在職票
①　　　　　年　　月　　日交付【文書番号:　　　】	
退　職　し　た　職　員	②氏　　　　　　名		③性　別	男 ・ 女	
	④生年月日及び年齢	　　　　　　　  年　 　 月　　　日　　満　　　歳	
	⑤住所又は居所		
	⑥就職年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	⑦退職年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	⑧勤続期間	　　　　　　　　　　　　月	
	⑨退職時の身分又
は雇用区分		
（退職した職員の氏名）　　　
⑩上記の事項を確認する。	
　上記のとおり在職していたことを証明する。	
⑪市町村等	所　在　地		
	名　　　称		
⑫所属組合市町村等の
長　の　氏　名　		

別記様式第14号　（裏面）
　〔退職した職員の注意事項〕
１　記載事項に相違ないと認めたときは⑩欄に氏名を記載すること。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに所属組合市町村等の長に申し出て訂正を受けること。
２　退職の日の翌日から起算して１年以内に再び職員となった場合には再就職した所属組合市町村等の長に提出すること。
３　この証は１年間大切に保管すること。

　〔所属組合市町村等の長の記載心得〕
１　職員が基本手当、高年齢求職者給付金又は特例一時金に相当する退職手当の受給資格を得られずに退職した場合には、所属組合市町村等の長はこの証に所定の事項を記載し、正副２通作成し、うち１通を退職した職員に交付し、１通（写）を保管しておくこと。
２　記載上の注意
　①欄には、この証を職員に交付した年月日及び文書番号を記載すること。
　②欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　③欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　④欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　⑤欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　⑥欄には、退職した職員の退職前引き続いて組合市町村等の職員として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
　⑦欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
　⑧欄には、退職した職員の⑥欄から⑦欄までの期間を記載すること。
　⑨欄には、退職した職員の退職時の身分又は雇用区分を記載すること。
　⑪欄には、この証を交付する所属組合市町村等の所在地、電話及び名称を記載すること。
　⑫欄には、所属組合市町村等の長の氏名を記載すること。