別記様式第10号(第4条関係)　(表面)
履歴書
(ふりがな)
氏名		性別	男　　　女	
		生年月日	年　　月　　日生	
臨時職員としての就職年月日
(組合に加入していない期間も記入)	年　　 月　　 日	
組合加入年月日	年　　 月　　 日	
就職年月日	年　　 月　　 日	
退職年月日	年　　 月　　 日	
退職事由		
退職時の給料月額	適用給料表　　　　級　　　　号給　　　　　円	
平成18年3月31日の給料月額	適用給料表　　　　級　　　　号給　　　　　円	
休職等履歴	事項	休職等期間始期	休職等期間終期	育児休業に係る子の生年月日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		年　月　日	年　月　日	年　月　日	
適用給料表・
在級履歴	在級等期間始期	在級等期間終期	適用給料表	級	
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
	年　月　日	年　月　日			
特定減額履歴	事項	異動前年月日	給料表・級・号給	金額　(円)	
		年　月　日			
		年　月　日			
		年　月　日			

別記様式第10号(第4条関係)　(裏面)

　　上記のとおり相違ないことを証明いたします。
　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長(管理者)氏名

備考　1　性別は、男女いずれかを○印で囲むこと。
　　　2　税金の控除対象となる臨時職員期間がある場合は、臨時職員としての就職年月日を記入すること。
　　　3　平成18年3月31日の給料月額欄、休職等履、歴欄、適用給料表・在級履歴欄及び特定減額履歴欄は、該当する場合に記入すること。
　　　4　休職等履歴欄の事項区分には、例えば「休職」、「停職」、「育児休業」等と記入し、育児休業の場合は、当該休業に係る子の生年月日を記入すること。
　　　5　適用給料表・在級履歴欄は、平成8年4月1日を含む異動年月日から記入すること。
　　　6　特定減額履歴欄は、平成18年4月1日以降に降格、異なる給料表間の異動等給料月額の減額改定以外の理由により給料月額が減額されたことがある場合に当該異動前の年月日、給料表・級・号給及び金額を記入すること(事項区分には、例えば「7割措置」「降格」、「職種変更」等と記入すること。)。