別記様式第23号の2 (第34条関係)　(表面)
　認定日時
　　　　月　　日
　　　　時から　　時まで	
　　　特例受給資格者失業認定申告書
(該当のところへ○印を付け、必要な事柄を記載してください。)	

①失業の認定を受けようとする期間中に、就職又は就労をしましたか。	イ　した	就職又は就労した人は、した月日を記載してください。	
	ロ　しない		
②失業の認定を受けようとする期間中に、就職先を探しましたか。	イ　探した	どのような方法で探しましたか。
(ｲ)　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
(ﾛ)　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
(ﾊ)　派遣元事業主による派遣就業相談等
(ﾆ)　公的機関等による職業相談、職業紹介等
(ﾎ)　知人の紹介による求人への応募
(ﾍ)　新聞広告による求人への応募
(ﾄ)　就職情報誌による求人への応募
(ﾁ)　インターネットによる求人への応募
(ﾘ)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ロ　探さなかった	(その理由を具体的に記載してください。)	
③今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	イ　応じられる	

応じられない理由は何ですか。
(ｲ)　病気やけがなど健康上の理由
(ﾛ)　個人的又は家庭的事情のため（例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
(ﾊ)　就職をしたため又は就職予定があるため
(ﾆ)　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため
(ﾎ)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ロ　応じられない		
④就職もしくは自営業を開始した人又はその予定のある人が記入してください。	イ　就職	(1)　公共職業安定所紹介
(2)　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介
(3)　自己就職	(就職先事業所)	
		　　月　　日より就職
(予定)		
	ロ　自営	　　月　　日より自営業開始(予定)		
　新潟県市町村総合事務組合退職手当支給条例施行規則第34条第2項において準用する第25条の規定により上記のとおり申告します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　特例受給資格証番号（　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　特例受給資格者氏名
　新潟県市町村総合事務組合管理者　様	
※公共職業安定所記載欄	連絡事項		取扱者		

別記様式第23号の2　(裏面)
〔注意事項〕
1 　この申告書は、失業の認定を受けるときに、必ず本人が提出すること。
2　 申告は正しくすること。申告しなければならない事柄を申告しなかったり、偽りの記載をして提出した場合には、以後、特例一時金に相当する退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として処罰されることがある。
3　 「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回の安定所に出頭した日から認定日(この申告書を提出する日)までの期間をいう。
4　 ①欄の「就職又は就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、会社の役員、嘱託になった場合などおよそ職業として認められるものに就いた場合又は自営業を開始するための準備やボランティア活動をした場合などであって、原則として1日の労働時間が4時間以上のもの(4時間未満であっても、雇用保険の被保険者となる場合や、自営業を営む等のため公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない場合は就職又は就労となります。)をいうものである。なお、賃金等の報酬がなくても就職又は就労したことになるものである。
5　 ③欄のロの(ﾎ)その他に○印を付けた人は、安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない理由を(　　　)の中に具体的に記載すること。
6　 ※印欄には、記載しないこと。