別記様式第11号(第7条関係)

新潟県自治会館事務室使用	変更	承認通知書	
	取消		

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

新潟県市町村総合事務組合　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり使用の	変更	を承認します。	
	取消し		

記

使用承認年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変更又は取消し
の内容		
変更又は取消し
の理由		
変更の場合の
使用料	円　　　　　　　　	
取消しの場合の
還付額	円　　　　　　　　	
使用条件		
備考